[사례관리론] 7. 계획수립(ISP)

1. 계획 수립의 개념

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1) 개별 계획 수립(ISP)의 이해

- 계획수립은 개별화 중심 (Individualized Service Plan: ISP) 으로 이루어진다. 즉, 개별 서비스 계획

- 사정을 통해 밝혀진 내용에 기반을 두고 달성하고자 하는 변화 목표를 명확히 하며, 변화 목표를 달성하는 데 필요한 전략, 방법으로서의 서비스를 구성해 가는 논리적인 과정

- 사례관리의 목적에 초점을 두고 연관되어 있는 행위들을 순서에 맞게 정렬하는 체계화 과정이다.

- 실행 과정의 방향을 명확하게 제시해 주고 개입의 결과를 효과적으로 평가하도록 도와준다.

- 사례관리의 목적은 클라이언트의 자원활용 능력을 강화하는 것(직접적 기능)과 그 자원망을 강화(간접적 기능)하는 데 있다. 여러 전문가에 의한 협력과 자원 및 서비스의 연계가 포함한다.

- 클라이언트와 사례관리자 그리고 모든 참여자들과의 긴밀하고 명료한 의사소통을 통해 실행된다.

 

2) 계획 수립의 기능

- 클라이언트가 해결하길 원하는 문제 및 그 우선순위를 선택할 수 있도록 사례관리자와 클라이언트의 사고를 구조화시키며, 이러한 과정에 참여하는 모든 사람들의 주요 과업을 분명하게 해준다.

- 핵심적인 서비스 부분을 검토하고 어떤 방식으로 서비스가 전달되어야 하는지에 대한 구체적인 결정 과정에 클라이언트의 참여를 가능케 함으로써 소비자로서의 클라이언트의 참여를 보장하게 된다.

- 서비스 계획에 참여하는 다양한 집단의 책임성을 분명히 할 수 있다. 이를 위해 각각의 책임의 구체적인 내용이 서면으로 제시되어야 한다.

- 계획은 문제해결을 위한 지도(road map)로 이용된다. 클라이언트가 자신의 서비스를 이해할 수 있는 틀을 제공받음으로써 주체적이고 자율적인 참여나 관여가 가능하게 된다.

- 계획 수립의 내용에 평가계획을 포함함으로써 평가성을 가진다.

 

 

2. 계획 수립의 실천

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1) 계획 수립 단계의 실행 과정

(1) 사정 내용에 대한 숙고

- 전 단계의 욕구사정 내용에 대한 검토는 필수적이다. 사례관리자 스스로 또는 클라이언트와 함께 그의 지나온 삶을 이해 하고 앞으로 어떤 삶을 위해 어떠한 노력을 하고자 하는지에 대해 편안한 대화를 통해 정리하고 바람직한 삶의 밑그림을 그리는 과정을 거칠 필요가 있다.

 

(2) (개입의)우선순위 정하기

- 제시된 욕구 중에서 개입을 통해 변화를 도모하고자 하는 욕구를 선정하기 위해 개입의 우선순위를 정한다(기간 내 달성 가능성, 상황개선의 가치, 긴급성, 클라이언트가 중요하다고 생각하는 것을 기준).

- 우선순위에서 상위 3가지 가량을 선정하여 목표 수립을 위한 단계로 진행하는 것이 좋다

 

(3) 변화 목표의 수립

- 사례관리자는 제시된 욕구를 기반으로 클라이언트와 합의된 목표를 설정한다.

- 목표의 규모, 복잡성, 달성 기간 등에 따라 위계적 구조(장기-단기-실천 계획)

- 이 때 사례관리자의 과업은 클라이언트의 목표를 달성하기 위해 적절한 지역사회 자원망을 찾아내고 참여시키는 일이다(통합사례회의에 상정 등).

 

ㅁ 장기목표

사례관리서비스 제공 과정이 종결되는 시점에 어떤 변화가 이루어질 수 있는지에 대한 현실적으로 달성가능한 목표 상태나 수준을 반영한다.

- 클라이언트가 가진 삶에 대한 열정, 소망, 희망과 꿈에 대한 표현

- 클라이언트의 언어 그대로 기술

- 클라이언트가 이해할 수 있을 정도로 명료화

- 제시된 목표는 수용하고 그것이 적절한지 탐색

 

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예를 들어, 클라이언트가 "나는 아들과 함께 살고 싶어요."라고 말한다면, 전문가의 입장에서 클라이언트의 욕구는 비전문적인 표현으로 생각될 수 있다. 하지만, 그 말 안에는 자녀와의 동거를 위한 경제, 건강, 양육태도 등 객관적욕구만이 아니라 클라이언트의 감정이 함축되어 있다.

 

따라서 클라이언트의 언어 그대로 장기목표를 기술한다면 클라이언트에게 가장 이해할 만하고 동기부여가 되는 목표가 수립될 수 있는 것이다.

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ㅁ 단기목표

장기목표를 세분화한 것으로 단기목표를 달성해 나가면 단계적으로 장기목표를 달성할 수 있도록 밀접하게 연결된 것이다. 일반적으로 3개월 이내에 달성 가능하도록 설정한다.

- 장기목표 보다 더 명시적(눈에 보여야) 구체적이고, 행동적이어야 한다.

- 부사와 형용사의 사용을 피하고 단일한 행동으로 세운다.

- 클라이언트의 입장에서 변화와 발전된 상태를 기술한다.

- 긍정적인(생산적이고 발전 지향적인)언어로 기록

 

 

ㅁ 실천 계획

- 실행을 위한 구체적인 방안

- 사정에서 발견된 강점을 행동 계획에 포함

- 가족과 이웃, 친구들 그리고 지역사회 자원을 개입시킨다.

- 빈도(ex. 주 2회/월 1회 등)와 개입 기간(ex. 1개월 이내 등) 설정

- 계획 수행의 참여자들에게 역할 분담

 

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사례관리 계획은 3개월 단위로 작성하는 것이 좋다. 장기간 지속되는 서비스일 경우에도 개입 기간은 3개월 단위로 설정하여 정기적으로 달성 여부 등을 점검할 수 있도록 체계화하는 것이 좋다.

 

서비스 계획에서 기록은 제시된 욕구, 합의된 목표, 실행 계획, 빈도, 담당자(내/외부), 개입 기간, 점검의 내용이 포함된다.

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(4) 계획 실행자의 선정

- 이는 앞서 살펴본 실천 계획과 동시에 진행되는 경우가 많다.

- 이 단계에서 주요 관점은 “목표를 달성하기 위해 무엇을 해야 하는가?”, “누가 이것을 위해 움직일 것인가?” 이다.

- 적절한 지역사회 자원망을 발굴하고, 이 자원망에 클라이언트를 반드시 포함시킨다.

- 가족을 포함한 비공식적 자원체계를 우선 탐색함으로써 서비스 종결 이후에도 자원의 지속성을 고려한다.

예를 들어, 거동이 불편한 할머니를 대상으로 자원봉사자를 우선 매칭하여 끝내는 것 보다는 평소 연락이 뜸하던 자녀와 자원봉사자가 주기적으로 협력하여 함께 보살필 수 있도록 하는 것이 좋다. -> 이를 통해 할머니와 자녀 간의 관계를 회복하고, 클라이언트의 사회적 서비스 이용에 대한 불편함, 수치심 등의 부정적 감정을 해소 혹은 줄일 수 있을 것이다.

- 만일, 비공식적 지지체계의 탐색이 클라이언트의 변화에 도움을 주지 못한다고 판단 되어,  공식적 지지체계를 탐색할 경우 클라이언트가 알고 있거나 이용한 경험이 있고 그가 선호하는 기관을 우선으로 선정한다.

 

(5) 시간 계획 수립

목표를 달성하기 위한 날짜는 정하는 것이다(3개월 안에 끝내기 등등).

- 시간 계획은 실행 활동을 촉진할 뿐 아니라 점검과 평가를 위한 기준점을 제공한다.

- 목표 달성을 위해 오랜 시간이 필요하다면(ex. 1년 간 개입 필요) 현실적인 수준으로 달성여부를 점검할 수 있도록(일반적으로 3개월 단위) 목표를 세분화하는 것이 좋다.

 

(6) 계약

- 클라이언트에게 함께 설정한 목표에 대해서 설명하고 그것이 사례관리자의 일방적인 결정이 아니라 클라이언트가 참여한 공동의 결과이라는 점에 대해서 동의를 받고 그것을 이행해 나갈 것에 역시 동의를 받는다.

- 클라이언트의 개입, 목표 설정을 위한 구체적 행동, 이행의 결과, 시간적 틀의 4가지 요소가 포함되어야 한다.

- 상호동의서는 클라이언트에게는 주도권과 동기 부여를, 사례관리자에게는 책임성을 명료화한다.

 

(7) 계획서의 공유

- 사례관리자와 클라이언트의 상호 계약으로 완성된 서비스계획서는 양 계약자가 날인한 원본을 각각 나누어 가짐으로써 이후 계약의 수행에 대한 책임과 의무를 나누어 가진다.

- 사례관리자는 서비스 점검 과정에서 클라이언트에게 서비스 계획에 대해서 일일이 설명하지 않아도 각자 소지하고 있는 계획서를 바탕으로 점검 및 평가를 실행할 수 있다.

 

 

3. 계획 수립을 위한 실천 전략

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1) 목표 설정을 위한 지침

- 사례관리 서비스의 목표는 사례관리자가 클라이언트를 ‘위해서’가 아닌 클라이언트와 ‘함께’ 수립하는 것이다.

- 클라이언트가 사례관리의 모든 과정에 깊이 있게 관여할 때 더욱 효과적이다.

- 사례관리자는 클라이언트의 상황이 어떠하든지 서비스 과정에 그가 참여할 수 있도록 다양한 노력을 해야 한다

- 사례관리자는 상황이 매우 힘들고 협조가 거의 이루어지지 않을지라도 클라이언트와 그 가족에게 긍정적인 비전과 희망을 제공해야 한다.

- 목표는 명료해야 한다.

- 달성하고자 하는 단일한 결과를 위해서 언제까지 무엇을 할 것인지에 대해 행동적 용어로 기록하여야 한다.

- 목표는 클라이언트가 희망하는 결과와 관련이 있어야 동기 부여가 가능하다.

- 클라이언트가 자신의 바람이 반영된 내용을 충분히 이해한 후 자발적으로 동의할 때 진정한 참여가 가능하다.

- 목표는 명백하게, 측정 가능한 형태로 진술되어야 한다. 왜냐 하면,  변화하고자 하는 바가 무엇인지 분명할 때만이 그 결과를 주관적 판단이 아닌 객관적 관찰에 의해 평가할 수 있기 때문이다. (예: ‘부부관계 향상’보다는 ‘서로의 감정을 이해하는 말이나 칭찬의 증가’ )

- 목표는 달성 가능해야 한다.

- 목표는 작더라도 달성 가능한 것으로 하며 목표 달성을 통해 클라이언트가 성취감을 느낌으로써 문제해결 능력을 향상시킬 수 있도록 동기 부여를 한다.

- 목표는 성장을 강조하는 긍정적 형태로 기술되어야 한다. 예를 들어,  ‘~을 하지 않는 것’은 문제행동의 상실을 의미하지만 ‘~을 하는 것’은 긍정적 행동을 얻는 것을 의미한다.

- 잃는 것보다는 얻는 것이 변화의 동기를 더 많이 제공하게 된다.

- 목표 설정 과정에서 클라이언트가 경험하고 있는 감정에 민감해야 한다.

- 대부분의 클라이언트는 변화를 원하지만 실제로 변화에 대해서 두려움과 불안을 경험한다. 이것이 목표 설정에 대한 거부나 수동적인 태도로 표현되기도 한다. 그래서 클라이언트가 변화에 대해 동의하고 두려움을 해결한다는 목표를 우선하여 설정할 수도 있다.

- 목표는 사례관리자의 지식과 기술에 상응하는 것이어야 한다.

- 사례관리자는 직접적인 실천 이론과 기술뿐 아니라 지역사회 자원망의 개발 및 연계를 위한 능력이 강조된다.

- 목표는 반드시 기관의 기능과 일치해야 한다.

예를 들어 정신질환으로 인해 가족관계, 경제, 자녀양육 등의 문제를 해결하고자 하는 목표를 가진 클라이언트의 경우는 주요 문제인 정신건강에 대해 전문적인 개입을 할 수 있는 정신보건센터에서 사례관리를 제공하는 것이 적절하다.

- 목표 달성을 위해서 유용하고 기대되는 자원을 최대한 포함해야 한다.

- 목표 설정은 기록으로뿐만 아니라 클라이언트와 자원제공자들이 직접 대면하여 서로 의사소통을 통하여 결정하도록 한다.

- 목표는 기록되어야 한다.

- 기록된 목표는 기억을 도와서 사례관리자와 클라이언트가 계획된 바에 따라 일관성 있는 행동을 할 수 있게 하고 슈퍼바이저가 그 과정을 평가할 수 있게 된다.

 

2) 계획 수립의 실천기술

(1) 구체화

- 구체화는 ‘자존감 향상’ 등의 개념적인 목표를 구체적인 행동으로 옮기는 것을 의미한다.

- 애매한 클라이언트의 진술에 대해 단계적으로 질문을 제공함으로써 이 과정을 도울 수 있다.

- 해결 중심 상담의 질문 등 상담기법을 활용한다.

- 클라이언트들은 자신의 열망에 대해서 쉽게 말해 주지 않는다. 좋은 사례관리자는 어떤 목적을 가질 것인지에 대한 정보를 얻기 위해 지속적으로 노력한다. 경청하고, 관찰하여 그가 진술하지 않거나 스스로 인지 하지 못하는 그의 열망을 발견해 내는 기술이 요구된다.

 

(2) 수량화

- 종결할 때 분명하게 볼 수 있는 상황을 목표로서 수량화시키는 기술 (‘하루에 3번 인사하기’, ‘매주 상담에 90% 이상 참석하기’ 등)

- 달성된 결과에 대해서 명료하게 평가할 수 있다면 지속적 참여에 대한 동기 부여를 도모할 수 있다.

- 문제시되는 행동을 줄이는 것은 부정적인 목표로서 일반적으로 목표 설정하는 데 손쉽게 결정되는 것들이다. (‘아동학대를 멈추는 것’, ‘만취 되게 술을 마시지 않는 것’ 등) 이때는 긍정적인 목표를 포함하여 균형을 맞추는 것이 좋다.

- 긍정적인 목표는 부정적인 행동이 중단되기 위해서 또는 그 행동이 중단되었을 때를 겨냥한 대안행동을 포함한다.

- 사례관리자는 무엇을 하지 말아야 할 것인지를 결정하는 것이 더 쉽겠지만, 우리가 무엇을 해야 하는지를 알아내는 것은 노력이 필요하다. (술을 마시지 않기 위해 ‘퇴근 후 회사 앞 정류장에서 버스 타기’, 싸 움을 줄이기 위해 ‘화가 날 때 심호흡하기’ 등)

 

(3) 부분화(partializing)

- 해결이 불가능한 큰 문제를 해결 가능한 작은 조각의 문제로 만드는 것이다.

- 클라이언트는 자신이 가지고 있는 문제에 대해 잘 알고 있는 것 같으면서도 아직까지 해결하지 못하는 이유는 그 문제가 상당히 복잡하게 얽혀 있고 때로 그 복합성은 사례관리자에게조차 위협적이다.

- 부분화를 통해 조각된 문제들은 장기목표를 해결하기 위한 단기목표설정에 특히 유용하다.

- 문제해결을 위한 여러 가지 관점과 방법과 전략이 있겠지만 그중에서 클라이언트가 문제를 만만하게 보고 목표점에 쉽게 도달할 수 있는 방법을 찾아내야 한다.