[사회복지정책론] 16. 국민건강보험 개요

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1. 국민건강보험 개요

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ㅁ 개념

- 질병, 부상이라는 불확실한 위험의 발생과 분만, 사망 등으로 인해 개별가계가 일시에 과도한 의료비를 지출함에 따라 겪게 되는 어려움을 덜어주기 위해 국가가 법으로 정하여 실시하는 사회보장제도이다. - 보험가입자 전원에게 소득과 재산에 따라 부과되는 보험료를 갹출하여 보험급여를 지급함으로써 국민의 경제적 부담을 덜어주고 보건을 유지, 향상시켜주는 의료보장제도이다. - 종래의 의료보험이 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 제공하는 것을 주된내용으로 하는 반면에, 건강보험은 진료비보장, 질병 치료를 포함한 건강진단, 재활 및 예방의 범위 까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 의미이다.

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ㅁ 목적 및 관장

-(목적) 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다. 제1조(목적)

-(관장) 보건복지부장관이 주관 제2조(관장)

※제3조의2(국민건강보험종합계획의 수립 등) ① 보건복지부장관은 이 법에 따른 건강보험(이하 "건강보험"이라 한다)의 건전한 운영을 위하여 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 이 조에서 "건강보험정책심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획(이하 "종합계획"이라 한다)을 수립하여야 한다. 수립된 종합계획을 변경할 때도 또한 같다.

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ㅁ 국민건강보험공단(보험자)

- 건강보험의 보험자: 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 한다. 제13조(보험자)

- 공단은 법인으로 하며, 공단은 주된 사무소의 소재지에 설립등기를 함으로써 성립한다.제15조(법인격 등)

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※ 구성임원 제20조(임원)

: 이사장 1명

: 이사 14명

: 감사 1명을 둔다.

→ 이 경우 이사장, 이사 중 5명 및 감사는 상임으로 한다.

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ㅁ 건강보험정책심의위원회 제4조(건강보험정책심의위원회)

① 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)를 둔다.

1. 제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(심의에 한정한다) 2. 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준 3. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항 4. 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율 5. 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금액 6. 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

② 심의위원회는 위원장 1명(보건복지부차관)과 부위원장 1명(차관이 임명한 사람)을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.

③ 심의위원회의 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 제4항제4호의 위원 중에서 위원장이 지명하는 사람이 된다.

④ 심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람을 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

1. 근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명 2. 시민단체(「비영리민간단체지원법」 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다. 이하 같다), 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 추천하는 각 1명 3. 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명 4. 다음 각 목에 해당하는 8명 가. 대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명 나. 국민건강보험공단의 이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 각 1명 다. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명

⑤ 심의위원회 위원(제4항제4호가목에 따른 위원은 제외한다)의 임기는 3년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

⑥ 심의위원회의 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

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---관련 기출문제 ---

Q. 국민건강보험제도에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?(2013)

① 타 법령에 의한 의료급여(보호) 대상을 제외한 전 국민을 적용대상으로 한다. ② 지역가입자와 직장가입자의 보험료 산정방식이 다르다. ③ 주된 진료비 지불방식은 행위별수가제와 포괄수가제이다. ④ 본인부담금과 비급여 항목이 있다. ⑤ 요양급여비용은 보건복지부장관이 정한다.

 

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ㅁ 특성(기능과 역할)

- 국가가 개입하여 국민의 기본적인 의료문제해결 - 사회보험이라는 기술 원리 적용을 통한 보험가입자 전원의 의료적 경제적 부담을 분산 - 소득 재분배적 기능 - 국민의 의료비용을 사회연대성 원리에 따라 공동체적으로 해결 - 급여의 적정성 및 형평성(부담능력에 따른 보험료의 차등부담) - 보험료 납부의 의무성 및 법률에 의한 강제가입 (강제성)

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ㅁ 변천과정

1963. 11	사회보장에 관한 법률, 동년 12월 의료보험법 제정
1977. 7. 1	500인 이상 사업장근로자와 공업단지 근로자 강제적용
1988	5인 이상 사업장근로자까지 확대
1998.10.1	조합주의 방식의 의료보험제도에 통합주의의 부분적 도입 * 조합주의 방식은 각 위험에 대해 독립된 운영주체와 제도로서 구분하기 때문에, 위험분산에 대한 효과가 적었음
1999.2.8	국민건강보험법 공포
2000.7.1	국민건강보험공단 설립(2000), 통합주의 전면 도입
2003.7.1	재정통합 완성

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ㅁ 가입자(적용대상)/ 적용제외자

- 건강보험의 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분

- 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다.

- 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 자를 말한다.

직장가입 제외자 ​ ㅁ 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자 ㅁ 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 군간부후보생 ㅁ 선거에 당선되어 취임하는 공무원: 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람 ㅁ 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

 

- 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다

-* 피부양자: 배우자, 직계존속·직계비속(배우자의 직계존속과 비속 포함), 형제·자매

 

- 적용제외자

① 의료급여 수급권자

② [독립유공자 및 국가유공자 관련 법]에 따라 의료보호를 받는자.

*피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다. (직장가입자에게만 의존하는게 아니다.) 1. 직장가입자의 배우자 2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다) 3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자 4. 직장가입자의 형제ㆍ자매 ③ 제2항에 따른 피부양자 자격의 인정 기준, 취득ㆍ상실시기 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. --- ㅁ 피부양자 자격의 인정기준 등 국민건강보헙법 시행령 제2조 ① 피부양자 자격의 인정기준은 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 것으로 한다. 1. 별표 1에 따른 부양요건에 해당할 것 2. 별표 1의2에 따른소득 및 재산요건에 해당할 것 ​ ② 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다. 1. 신생아: 출생한 날 2. 직장가입자의 자격 취득일 또는 가입자의 자격 변동일부터90일 이내에 피부양자의 자격취득 신고를 한 경우: 직장가입자의 '자격 취득일'또는 해당 가입자의 '자격 변동일' 3. 직장가입자의 자격 취득일 또는 가입자의 자격 변동일부터 90일을 넘겨 피부양자 자격취득 신고를 한 경우 : 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) →피부양자 자격(취득ㆍ상실) 신고서를 제출한 날. ※ 다만, 천재지변, 질병ㆍ사고 등 공단이 정하는 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 90일을 넘겨피부양자 자격취득 신고를 한 경우에는직장가입자의 자격 취득일또는 가입자의 자격 변동일로 한다.

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→ 직장가입자의 보험료율 제73조(보험료율 등)

① 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다. ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자에 대한 보험료율은 제1항에 따라 정해진 보험료율의 100분의 50으로 한다. (→ 국외 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 정해진 보험료율의 100분의 50으로 정한다.) ③ 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.

 

→ 보험료의 부담제76조(보험료의 부담)

ㅁ 직장가입자의 보수월액보험료: 직장가입자와 다음 각 호의 구분에 따른 자가 각각 보험료액의 100분의 50씩 부담한다. ​ 1. 직장가입자가 근로자인 경우에는 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주 2. 직장가입자가 공무원인 경우에는 그 공무원이 소속되어 있는 국가 또는 지방자치단체 3. 직장가입자가 교직원(사립학교에 근무하는 교직원은 제외한다)인 경우에는 사립학교를 설립하고 운영하는 사용자 → 직장가입자가 교직원인 경우 제3조제2호다목에 해당하는 사용자가 부담액 전부를 부담할 수 없으면 그 부족액을 학교에 속하는 회계에서 부담하게 할 수 있다 --- ㅁ 사립학교 교직원이면 보험료액(직장가입자50, 사용자 30, 국가 20 각각 분담) ㅣ 직 사 국 5 3 2 - 직장가입자(50): 100분의 50 - 사용자(30): 100분의 30 - 국가(20): 100분의 20 --- ㅁ 직장가입자의 소득월액보험료: 직장가입자 전액 부담 ㅁ 지역가입자의 보험료: 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다.

 

--- 국민건강보험 관련 기출문제 ---

 

Q. 우리나라 국민건강보험제도에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?(2014)

① 진료비 지불방식은 행위별수가제를 기본으로 하고 있다.

② 질병으로 인해 상실된 근로소득을 보전해주는 현금급여가 있다.

③ 조합방식이 아닌 통합방식으로 운영되고 있다.

④ 직장가입자의 보험료 산정대상인 보수월액에는 상ㆍ하한선이 있다.

⑤ 국내에서 업무에 종사하는 직장가입자 보험료율은 1천분의 80 범위 안에서 정한다.

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Q. 국민건강보험제도에 관한 설명으로옳은 것은? (2015)

① 적용대상은 국내ㆍ외에 거주하는 모든 국민이다.

② 보험자는 국민건강보험공단이다.

③ 현금급여로는 요양급여, 요양비 및 장제비가 있다.

④ 피부양자는 소득수준과 무관하게 직장가입자에 의해 생계를 유지하는 자이다.

⑤ 사립학교교직원의 경우 보험료는 가입자 30%, 사용자 30%, 국가 40%를 각각 부담한다.

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Q.  국민건강보험제도에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?(2020)

① 사립학교교원의 보험료는 가입자 본인, 사용자, 국가가 분담한다.

② 직장가입자의 보수월액은 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 하여 산정한다.

③ 직장가입자의 보험료율은 건강보험정책심의위원회에서 심의ㆍ의결한다.

④ 부가급여로 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당을 지급하고 있다.

⑤ 국민건강보험공단의 회계연도는 정부의 회계연도에 따른다.

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※ 상병수당은 법적 근거만 마련되어 있을 뿐, 2021년 현재 기준으로는 도입계획만 있고, 지급은 X (2022년에 저소득층을 대상으로 시범적으로 실시할 예정)

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ㅁ 급여 및 재원

○ 급여(요/건/요/부/장) - 요양급여: 진찰, 검사, 약제 및 치료재료의 지급, 처치 및 수술, 기타의 치료, 예방 및 재활, 입원, 간호, 이송 등의 급여를 제공(요양급여비용은 건강보험정책심의위원회에서 정해짐) ​ ※ 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ㅁ요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016. 2. 3.> ㅁ보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.> ​ - 건강진단: 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여 제공을 위한 건강검진 실시 (→ 일반건강검진, 암검진 및 영유아건강검진으로 구분 실시) - 요양비 지급 - 부가급여: 요양급여 이외에 임신 및 출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여 등을 말한다. ※ 상병수당은 법적 근거만 마련되어 있을 뿐, 2021년 현재 기준으로는 도입계획만 있고, 지급은 X (2022년에 저소득층을 대상으로 시범적으로 실시할 예정) - 장애인에 대한 특례 ----- ○ 재원 - 보험료(기여금) ① 직장가입자의 월별 보험료액 - 보수월액에는 상한선과 하한선이 있다. ㄱ. 보수월액 보험료: 보수월액 X 보험료율 ㄴ. 소득월액 보험료: 소득월액 X 보험료율 ​ ② 지역가입자의 월별 보험료액 → 세대 단위로 산정하되, [지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액] = [보험료 부과점수] X [보험료 부과점수당 금액] ​ - 운영 등에 필요한 비용에 대한 국가 부담 - 일부 수익자의 부담 원칙을 적용한 본인 일부 부담액 등 ​ ※ 보험료의 경감 대상자제75조(보험료의 경감 등) ​ ㅁ 섬ㆍ벽지(僻地)ㆍ농어촌 등 대통령령으로 정하는 지역에 거주하는 사람 ㅁ 65세 이상인 사람 ㅁ 장애인 등록자 ㅁ 국가유공자 ㅁ 휴직자 ㅁ 그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료를 경감할 필요가 있다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람

 

--- 관련 기출문제 ---

Q. 국민건강보험료 경감대상자를 모두 고른 것은?(2017)

① ㄱ ② ㄴ, ㄷ ③ ㄷ, ㄹ ④ ㄱ, ㄷ, ㄹ ⑤ ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

 

 

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2. 국민건강보험제도의 방식(유형)

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1) 국가보건서비스방식

(NHS: National Health Service)

- 조세방식, 베버리지 방식, 전국민 무상의료서비스

-의료비 통제 강함, 국가의 과다한 복지비용 부담

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- 이는 무상의료서비스방식으로서 "국민의 의료문제는 국가가 책임져야 한다."는 관점에서 정부의 일반조세로 재원을 마련하여 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공하는 국가의 직접적 의료관장 방식이다.

- 조세방식 혹은 베버리지 방식으로 불리는 것으로, 의료기관의 상당 부분이 사회화 내지 국유화 되어 있으며, 영국의 베버리지가 제안한 이래 영국, 스웨덴, 이태리 등이 대표적이다.

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- (장점) 이 방식은 국민의 소득수준과 관계없이 모든 국민에게 포괄적이고 균등한 의료보장을 위해, 공공화되어 있으므로 1)의료비 증가에 대한 통제가 강하고, 2) 조세제도를 통한 재원조달은 비교적 소득재분배 효과가 강하다는 장점이 있다.

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- (단점) 의료의 사회화를 초래하여 1)상대적으로 의료의 질이 낮고, 조세에 의한 의료비 재원의 조달이 어려움을 많이 겪고 있기 때문에 2)정부의 과다한 복지비용 부담과 이로 인한 국민의 조세부담의 증가가 문제가 된다. 또한, 3)의료수용자 측의 비용의식 부족, 4)장기간 진료대기 문제 등 부작용이 나타나고 있어 이에 대한 개혁의 필요성이 나날이 대두되고 있다.

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---관련문제---

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Q. 2012년 대통령선거에서 건강보험제도 개선안으로 여당은 '4대 중증질환 100% 국가보장'을, 야당은 '연간 본인부담금 100만원 상한제'를 제안하였다. 이에 관한 설명으로 옳은 것을 모두 고른 것은?(2014)

ㄱ. 국민보건서비스(NHS)는 조세방식 혹은 베버리지 방식으로 불리는 형식으로 국가가 의료에 대한 책임을 전부 진다는 것을 전제로 한다. 하지만, 우리나라의 건강보험제도는 사회보험방식으로 기여금(보험료)를 징수하여 그로 부터 제도를 운영하기 때문에, 이 보기의 설명은 틀렸다.

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ㄷ. 야당 안의 100만원 상한제는 이용자가 100만원 넘게 이용료를 사용하게 되면, 그 초과 비용 만큼 환급해주는 제도이다. 그리고 우리나라의 건강보험은 선별주의가 아니라 보편주의 원칙에 입각하여 국내 거주 전국민을 대상으로 실시하기 때문에, 선별조건 등에 특정한 제약을 두어 대상자를 정하는 선별주의하고는 다르기 때문에, 이 보기의 설명도 틀렸다.

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ㄴ. 건강보험은 결국 보험료를 기반으로 운영되기 때문에, 보험료로 충당되지 못한 재원 만큼 조세에서 걷을 수 밖에 없기 때문에, 조세 부담이 증가할 수 있다는 설명은 맞다.

 

ㄹ. 이는 그 당시에 건강보험에 적용되지 않아서 모든 비용을 부담해야 했던 비급여 항목을 포함시킨다는 취지가 두 안 모두 공통적이기 때문에, 결과적으로 서비스 이용자의 이용요금은 감소한다는 것은 맞는 설명이다.

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2. 사회보험방식

(NHI: National Health Insurance) -우리나라방식

- 보험료방식, 정부는 후견적 역할 및 감독

-의료보험 운영에 대한 다양한 이해당사자의 참여를 통한 민주적 운영 가능 등

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- 이 방식은 "의료비에 대한 국민의 자기 책임의식"을 견지하되 이를 사회화 하여 정부기관이 아닌 보험자가 보험료로써 재원을 마련하여 의료를 보장하는 방식으로 정부는 후견적 지원과 감독을 행한다.

- 비스마르크 방식으로 불리기도 하며 독일, 프랑스, 일본, 한국 등이 대표적이다.

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- (장점) 조합원이 대표의결기구를 통해 의료보험 운영에 관한 의사결정에 참여함으로써

1) 제도 운영의 민주성을 기할 수 있고,

2) 국민의 비용의식이 강하게 작용하여 상대적으로 양질의 의료를 제공할 수 있다는 장점이 있다.

 

- (단점) 소득유형 등이 1)서로 다른 구성원에 대한 단일 보험료 부과기준의 적용 어려움,

2)의료비 증가에 대한 억제기능이 취약하여 보험재정 안정을 위한 노력이 필요하다.

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3. 민간보험방식

(COM: Consumer Sovereignty Model)

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- 광범위한 민간보험으로 의료보험제도를 운영하는 민간주도의 의료보장체계

- 부분적인 공공부조의 민간보험으로 의료보장체계를 유지하는 미국이 대표적이다.

- 스위스의 경우 의료서비스는 강제로 가입해야 되는 강제보험이지만 광범위한 민간보험을 이용한다는 점에서 이 유형에 속한다고 볼 수 있다.

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3. 국민건강보험제도의 통합주의 운영 방식

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ㅁ 개념

- 조합주의 방식의 비효율적인 측면을 극복하고자 3원화된 분립체계를 하나의 체계로 통합하여 운영하는 방식 - 2000년 7월 1일 국민건강보험공단의 설립으로 국민의료보험관리공단과 139개 직장조합을 통합한 단일보험자주의 운영방식이다.

 

ㅁ 특성

- 피보험자의 특성에 관계 없이 모든 국민을 하나의 일원화된 보험자체계에 적용 - 단일 보험자체계는 제도의 운영사항(기여, 급여 결정 등)을 스스로 결정할 수 있게 하여 조합주의 방식보다 정책 결정의 효력 범위가 광범위하다. - 단일 보험자체계는 하나의 단위로서 단일 재정을 운용하며, 재정 이전이 가능하다. - 보험료 부과기준은 소득을 기준으로 하고, 재산을 보충적으로 활용한다. - 보험급여는 법정급여로 통일되어 있다(ex. 요양급여, 부가급여, 건강검진, 요양비 지급 등).

 

ㅁ 효과

- 소득재분배 기능으로 사회적 연대성 강화와 사회통합도모 - 소득 능력과 재산 정도에 따른 보험료 부담의 형평성 확보 - 법정 급여화를 통해 보험급여의 형평성 확보 - 의료보장업무의 일원화 및 간소화를 통해 관리운영비 절감 - 행정업무 간소화 - 위험분산과 분배적 기능 확대 - 지역 간 불평등 제거 - 재정 효율성 증가

 

 

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4. 운영방식

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ㅁ 행위별 수가제

- (개념) 진료에 소요된 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료인이 제공한 각각의 진료 행위마다 일정한 값을 정하여 의료비를 지급토록 하는 제도이다. - (예시) 쉽게 말해, 물리치료 1회에 10만원, 금니 36개 1천만원 등과 같이 의료 행위 및 의료에 들어간 재료에 가격을 붙여서 받은 만큼 그리고 사용한 재료 만큼 비용을 지불토록하는 것이다. - (장점) 환자의 질환 상태에 따라 의사가 적절한 서비스를 제공할 수 있다 - (단점) 더 많은 진료비를 얻어내기 위한 과잉진료 및 불필요한 검사, 과잉투약 등의 문제발생 우려가 있다.

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ㅁ 포괄수가제

의의: 7개의 질병군 78개 등급, 320개 분류를 통해 질병군의 모든 범위가 급여로 전환됨

- (개념) 질병군별 분류체계 를 이용하여 입원 환자의 진료비를 보상하는 제도로서 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는가에 따라 미리 책정된 일정한 진료비를 보상하는 제도이다. ※ 같은 질병이라도 환자의 중증도에 따라 정해진 가격은 달라진다. ​ - (장점) ㅁ 환자 → 본인부담금↓, 건강보험 혜택↑, 병원비 예상 가능 및 계산 간편, 건강보험 지속성↑ → 적정한 환자진료○ ㅁ 의료기관 → 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영 효율성↑ → 진료비 심사 시 마찰↓, 병원 진료비 청구와 계산방법 간소화 → 건강보험 진료비 지급 빨라짐, 의사들의 진료자율권 보장 ㅁ 운영 → 의료기관의 진료비 청구방법이 간소화되면서 진료비 청구에 소요되는 행정비용 절감 → 진료비 심사 및 조정에 따른 의료인과 보험자 간 마찰 감소 → 무상의료를 가는 중요한 관문 ​ - (단점) → 요양기관과 환자 간의 마찰 우려: 정해진 진료만 행함에 따른 환자의 요구와의 괴리로 인한 마찰 등 → 과잉진료는 막을 수 있으나, 의료서비스의 질적 저하도 우려

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ㅁ 총액계약제

​- 건강보험공단이 지역별, 의료 단체별로 계약을 맺어 지불 총액을 미리 정한 뒤에 계약 총액 범위 내에서 의사와 약사에게 의료비나 약제비를 지불하는 제도이다.

- 이 제도가 시행되면 1년 또는 1개월분의 진료비를 미리 의료기관에 제공하거나 진료비 예상 목표를 미리 정해 그 범위 안에서만 보험료를 지급하게 된다.

- 건강보험에서 연간 의료기관에 지급하는 총액을 예측해 미리 제공하는 방식으로, 현재 후불방식에 비해 건강보험료 지출액을 효율적으로 관리할 수 있다는 장점이 있지만, 의료계에서는 반대 하고 있다(돈을 정해진 총액 이상으로 못 버니까 당연한 반응일수도).